姓 名

拼 音

性 别

贴照片处

（1寸彩照）

出生地

出 生

日 期

民 族

通 信 地 址

邮 编

身份证号码

学 号

手 机

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教育

背景

所在学院

入学时间

所学专业

外语水平

学习经历

（从高中起）

申请就读的大学和专业

学校名称

专业及学习时间

出国

记录

是否有

出国记录

□ 是

□ 否

国别

是否有

拒签史

□ 是

□ 否

家长意见

所在学院意见

                                                 （公章）

教务处意见

                                                 （公章）

国际合作与

交流处意见

                                                          （公章）

本人在此保证，以上所填内容属实:

签字：

 年    月    日